Приложение 18
к постановлению 
Министерства юстиции 
Республики Беларусь
29.06.2007 № 42	
 
 	Форма заявления о внесении изменений, дополнений,	
 	исправлений в запись акта гражданского состояния	
 
Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы должностного лица, принявшего заявление)
 	 	В _______________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
_________________________________________
_________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
документ, удостоверяющий личность ________
________________________________________
серия _______ № __________________
выдан __________________________________
«___» ___________ ____ г. 	
Внесены изменения, дополнения, исправления
«___» __________ 20__ г.	 	 	
ЗАЯВЛЕНИЕ 
о внесении изменений, дополнений, исправлений в запись акта гражданского состояния
Я, _____________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
прошу внести в запись акта о (об) _______________________________________________
(наименование акта гражданского состояния)
№ ________ от «__» _____________ ____ г., составленную в ________________________
____________________________________________________________________________
(наименование органа, составившего запись акта гражданского состояния)
на __________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество)
следующее(ие) изменение(я), дополнение(я), исправление(я) (нужное подчеркнуть):
_____________________________________________________________________________
(указать, какие сведения подлежат изменению, дополнению, исправлению)
_____________________________________________________________________________
на __________________________________________________________________________
(указать сведения после изменения, исправления)
_____________________________________________________________________________
в связи с _____________________________________________________________________
(причина, по которой заявитель желает внести изменения, дополнения, исправления)
_____________________________________________________________________________
 
Сообщаю о себе следующие сведения: 
 
1	Дата рождения «____» ____________ _____ г.
 	
2	Место рождения: республика (государство) ________________________________________________
область (край) _________________________ район __________________________________________
город (поселок, село, деревня) ___________________________________________________________
 	
3	Национальность (указывается по желанию заявителя) _______________________________________
(наименование документа, 
______________________________________________________________________________________
подтверждающего национальность)
_________________________________________________________________________________________
(номер и дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ)
 	
4	Гражданство __________________________________________________________________________
 	
5	Место жительства: республика (государство) _______________________________________________
область (край) ______________________________ район _____________________________________
город (поселок, село, деревня) ________________________ район в городе ______________________
(с указанием индекса)
улица _______________________________________________ дом _____ корпус ____ квартира _____
 	
6	Место работы/место учебы, курс _________________________________________________________
 	
7	Отношение к воинской службе:
военнообязанный(ая), невоеннообязанный(ая) (нужное подчеркнуть)
_____________________________________________________________________________________
(наименование военного комиссариата)
 	
8	Семейное положение:
ранее не состоял(а) в браке, состою в браке, разведен(а), вдовец(а) (нужное подчеркнуть):
запись акта № ________ от «___» _______________ ______ г. в _______________________________
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
решение суда ________________________________________________ от «____» ___________ _____ г.,
(наименование суда)
вступившее в законную силу «____» __________ _____ г. (заполняется в случае необходимости)
 	
9	Сведения о детях:
1. ____________________________________________________ «___» ________________ ______ г.
(фамилия, собственное имя, отчество)	
(дата рождения)	

место рождения ______________________________________________________________________
2. ____________________________________________________ «___» ________________ ______ г.
(фамилия, собственное имя, отчество)	
(дата рождения)	

место рождения ______________________________________________________________________
3. ____________________________________________________ «___» ________________ ______ г.
(фамилия, собственное имя, отчество)	
(дата рождения)	

место рождения _______________________________________________________________________
 	
10	Находился(ась) ли под судом или следствием (если находился, то когда и за что привлекался к уголовной ответственности, если был осужден, то когда, по какой статье УК, каким судом, к какой мере наказания, когда снята или погашена судимость)______________________________________________	
 
К заявлению прилагаю следующие документы: 
 
1.	 	6.	
2.	 	7.	
3.	 	8.	
4.	 	9.	
5.	 	10.	
 
«___» __________ 20__ г.	____________________	
 	(подпись заявителя)