Приложение 21
к постановлению 
Министерства юстиции 
Республики Беларусь
29.06.2007 № 42	
 
 	Форма заявления о выдаче повторного свидетельства	
 	о регистрации акта гражданского состояния	
 
Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы должностного лица, принявшего заявление)
Запись акта о (об) _________________
№ ______ от «___» ___________ 20__ г.
 
Выдано повторное свидетельство
серии _____№ __________________
«___» ____________________ 20__ г.	 	В _____________________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния/
_______________________________________________
архива органов, регистрирующих акты гражданского состояния, управления юстиции облисполкома (Мингорисполкома)
_______________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
проживающего(ей) по адресу: _____________________
_______________________________________________
документ, удостоверяющий личность _______________
_______________________________________________
серия _______ № ____________ выдан _______________
_________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
«___» ___________ _____ г. 
 	
ЗАЯВЛЕНИЕ 
о выдаче повторного свидетельства о регистрации акта гражданского состояния
Прошу выдать повторное свидетельство о (об) _____________________________________
(наименование акта гражданского состояния)
Сообщаю следующие сведения, необходимые для выдачи повторного свидетельства о регистрации акта гражданского состояния (заполняются соответствующие графы):
 
Повторное свидетельство о рождении	Фамилия, собственное имя, отчество ребенка _________________________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения «___» ____________________________________________ ________ г.
Место рождения __________________________________________________________
Родители: отец ___________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество)
мать ___________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество)
 	
Повторное свидетельство о заключении брака	Фамилия, собственное имя, отчество лиц, вступающих в брак (указываются добрачные фамилии):
он ____________________________________________________________________
она ___________________________________________________________________
Дата регистрации заключения брака «______» _________________________ _______ г.
Место регистрации заключения брака ________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
 	
Повторное свидетельство о расторжении брака	Фамилия, собственное имя, отчество лиц, расторгающих брак:
он _____________________________________________________________________
она ____________________________________________________________________
Дата регистрации расторжения брака «______» _________________________ ______ г.
Место регистрации расторжения брака ________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
 	
Повторное свидетельство об установлении отцовства/ материнства	Фамилия, собственное имя, отчество ребенка:
до установления отцовства/материнства
_________________________________________________________________________
после установления отцовства/материнства
_________________________________________________________________________
Отцом/матерью ребенка признан(а) __________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество)
Дата регистрации установления отцовства/материнства «__» ____________ ____ г.
Место регистрации установления отцовства/материнства
_________________________________________________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
 	
Повторное свидетельство о смерти	Фамилия, собственное имя, отчество умершего
_________________________________________________________________________
Дата смерти «____» _____________ ______ г.
Место смерти ____________________________________________________________
 	
Повторное свидетельство о перемене имени	Фамилия, собственное имя, отчество лица:
до регистрации перемены фамилии, собственного имени, отчества
__________________________________________________________________________
после регистрации перемены фамилии, собственного имени, отчества
__________________________________________________________________________
Дата регистрации перемены фамилии, собственного имени, отчества «______» _________ ____ г.
Место регистрации перемены фамилии, собственного имени, отчества
_________________________________________________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)

«___» _________ 20__ г.	____________________	
 	(подпись заявителя)