Заявление принято
«___» ________________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________
(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы должностного лица, принявшего заявление)
 	 	В _______________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
_________________________________________
_________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество жениха)
и _______________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество невесты)
Регистрация заключения брака по согласованию с лицами, вступающими в брак, назначена на
«___» ______________ 20__ г.
в _______ ч. _________ мин.
 
Регистрация заключения брака производится в торжественной/неторжественной обстановке на русском/белорусском языке в помещении органа загса/за пределами помещения органа загса (нужное подчеркнуть).
 	
Запись акта о заключении брака
№ ______ от «___» ___________ 20__ г.	 	 	
ЗАЯВЛЕНИЕ 
о регистрации заключения брака
Просим произвести регистрацию заключения брака.
Подтверждаем взаимное согласие на заключение брака и отсутствие обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в статье 19 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье. С условиями и порядком заключения брака ознакомлены. Права и обязанности как будущих супругов и родителей нам разъяснены.
О последствиях сокрытия препятствий к заключению брака мы предупреждены.
 
Сообщаем о себе следующие сведения: 
 
 	 	Он	Она	
1	Фамилия	 	 	
2	Собственное имя	 	 	
3	Отчество	 	 	
4	Дата рождения
Возраст (указывается на момент подачи заявления)	«____» ____________ _____ г.
исполнилось ___ лет (года)	«____» ____________ _____ г.
исполнилось ___ лет (года)	
5	Место рождения	Республика (государство) ___________
__________________________________
область (край) _____________________
район _____________________________
город (поселок, село, деревня) _______
__________________________________	Республика (государство) __________
________________________________
область (край) ___________________
район ___________________________
город (поселок, село, деревня) ______
_________________________________	
6	Национальность (указывается по желанию заявителей)	__________________________________
(наименование документа, подтверждающего национальность)
__________________________________
(номер и дата выдачи документа,
__________________________________
наименование органа, выдавшего документ)
 	_________________________________
(наименование документа, подтверждающего национальность)
_________________________________
(номер и дата выдачи документа,
_________________________________
наименование органа, выдавшего документ)
 	
7	Гражданство	 	 	
8	Где и кем работает (если не работает, указать источник существования); место учебы, курс	 	 	
9	Образование	Высшее, среднее специальное, профессионально-техническое, общее среднее, общее базовое, начальное, не имеет начального (нужное подчеркнуть)	Высшее, среднее специальное, профессионально-техническое, общее среднее, общее базовое, начальное, не имеет начального (нужное подчеркнуть)	
10	Место жительства	Республика (государство) __________
________________________________
область (край) ____________________
район ___________________________
город (поселок, село, деревня) ______
_________________________________
район в городе ____________________
улица ____________________________
дом _____ корпус ____ квартира _____
Постоянно проживает с ________ года	Республика (государство) __________
_________________________________
область (край) ____________________
район ___________________________
город (поселок, село, деревня) ______
_________________________________
район в городе ___________________
улица ___________________________
дом _____ корпус ____ квартира _____
Постоянно проживает с ________ года	
11	Сведения о совместных несовершенно-
летних детях	__________________________________________________________________
(собственное имя, год рождения)*
__________________________________________________________________
 	
12	Семейное положение 	В браке не состоял, вдовец, разведен (нужное подчеркнуть)
_________________________________
(наименование и реквизиты документа,
_________________________________
подтверждающего прекращение предыдущего брака)
 	В браке не состояла, вдова, разведена (нужное подчеркнуть)
_______________________________
(наименование и реквизиты документа,
_______________________________
подтверждающего прекращение предыдущего брака)
 	
13	Отношение к воинской службе	Военнообязанный,
невоеннообязанный
(нужное подчеркнуть)
_________________________________
(наименование военного комиссариата)
 	Военнообязанная,
невоеннообязанная
(нужное подчеркнуть)
__________________________________
(наименование военного комиссариата)
 	
14	Документ, удостоверяющий личность	_________________________________
(наименование документа)
серия _____ № _________
_________________________________
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)
 	__________________________________
(наименование документа)
серия _____ № _________
__________________________________
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)
 	
15	Документ (отметка) о регистрации, разрешение на временное проживание на территории Республики Беларусь (для иностранных граждан, лиц без гражданства)	_________________________________
(наименование документа)
__________________________________
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи, срок регистрации)
 	_________________________________
(наименование документа)
__________________________________
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи, срок регистрации)

При заключении брака просим присвоить фамилии:
супругу ___________________________ супруге _________________________________
 
Подписи лиц, вступающих в брак (добрачные фамилии):
 
______________________	____________________	
(подпись жениха)	(подпись невесты)	
 
«___» _____________ 20__ г.