Заявление принято	 	В _________________________________	
«__» ____________ 20__ г.	 	(наименование органа, регистрирующего 	
регистрационный № ______	 	акты гражданского состояния)	
________________________________	 	___________________________________	
(наименование должности,	 	(фамилия, собственное имя,	
________________________________	 	отчество заявителя)	
подпись, фамилия, инициалы	 	___________________________________	
________________________________	 	(фамилия, собственное имя,	
должностного лица, принявшего заявление)	 	отчество заявителя)	
 	 	Регистрация расторжения брака по	
Запись акта о расторжении брака	 	согласованию с супругами,	
№ ___ от «__» __________ 20__ г.	 	расторгающими брак, назначена на	
 	 	«__» ______________ 20__ г.	
 	 	в _______ ч _______ мин	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации расторжения брака по взаимному согласию супругов, не имеющих общих несовершеннолетних детей и спора об имуществе (в соответствии со статьей 351 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье)
Просим произвести регистрацию расторжения брака на основании данного заявления. Подтверждаем, что не имеем общих несовершеннолетних детей и спора об имуществе.
Расторгаемый брак заключен в ______________________________________________
(наименование органа, регистрирующего
_____________________________________________________________________________
акты гражданского состояния)
запись акта о заключении брака № ______ от «__» ____________ ____ г.
Сообщаем о себе следующие сведения:
 
 	 	Он	Она	
1	Фамилия
до расторжения брака	 	 	
	Фамилия
после расторжения брака	 	 	
2	Собственное имя	 	 	
3	Отчество	 	 	
4	Дата рождения
Возраст	«__» ________ _____ г.
исполнилось лет (года) _________	«__» ________ _____ г. 
исполнилось лет (года) ________	
5	Место рождения	Республика
(государство) _____________________
________________________________
область (край) ____________________
_________________________________
район ___________________________
город (поселок, село, деревня) ______
_________________________________	Республика
(государство) _____________________
________________________________
область (край) ____________________
_________________________________
район ___________________________
город (поселок, село, деревня) ______
________________________________	
6	Национальность
(указывается по желанию заявителя)	_________________________________
(наименование документа, подтверждающего национальность)
_________________________________
(номер и дата выдачи документа,
_________________________________
наименование органа,
_________________________________
выдавшего документ)	_________________________________
(наименование документа, подтверждающего национальность)
_________________________________
(номер и дата выдачи документа,
_________________________________
наименование органа,
_________________________________
выдавшего документ)	
7	Гражданство	 	 	
8	Место регистрации
по месту жительства/ по месту пребывания
(нужное подчеркнуть)	Республика
(государство) _____________________
_________________________________
область (край) ____________________
_________________________________
район ___________________________
город (поселок, село, деревня) ______
_________________________________
район в городе ____________________
улица ___________________________
дом ___________ корпус ___________
квартира ___________	Республика
(государство) _____________________
_________________________________
область (край) ____________________
_________________________________
район ___________________________
город (поселок, село, деревня) ______
_________________________________
район в городе ____________________
улица ___________________________
дом ___________ корпус ___________
квартира ___________	
9	Где и кем работает
(если не работает, указать источник существования)	 	 	
10	Образование	Высшее,
среднее специальное, 
профессионально-техническое,
общее среднее,
общее базовое, начальное,
не имеет начального 
(нужное подчеркнуть)	Высшее,
среднее специальное, 
профессионально-техническое,
общее среднее,
общее базовое, начальное,
не имеет начального 
(нужное подчеркнуть)	
11	В каком по счету браке состояли	 	 	
12	Документ, удостоверяющий личность	_________________________________
(наименование документа)
серия _____ номер ________________
_________________________________
(наименование органа, выдавшего документ,
_________________________________
дата выдачи)	_________________________________
(наименование документа)
серия _____ номер ________________
_________________________________
(наименование органа, выдавшего документ,
_________________________________
дата выдачи)	
 
Мы предупреждены, что сокрытие сведений об общих несовершеннолетних детях влечет отказ в регистрации расторжения брака.
 
Подписи лиц, расторгающих брак:
___________________	___________________	
(он)	(она)	
«__» ___________ 20__ г.